Klávesové zkratky na tomto webu - základní
Přeskočit hlavičku portálu


Diskuse k článku

Rentgen, který usmrtil pacientku, měl závadu, potvrdila nemocnice

Společnost Krajská zdravotní potvrdila, že v tubusu rentgenu, který loni v říjnu v ústecké Masarykově nemocnici smrtelně zranil pacientku, byla mechanická závada. Příčinu jejího vzniku nyní zkoumá znalecký ústav, který oslovila policie.

Upozornění

Litujeme, ale tato diskuse byla uzavřena a již do ní nelze vkládat nové příspěvky.
Děkujeme za pochopení.

Zobrazit příspěvky: Všechny podle vláken Všechny podle času

L97a33d97i33s72l55a59v 41L14a56k70e15r 2453949375746

Vzpomněl jsem si na hororový případ z Kanady, Therac-25.

Nový a moderní rentgenový přístroj občas doslova "usmažil" pacienta - stonásobná dávka záření těm nešťastníkům sežehla kůži, a do několika let tři z nich zemřeli na nemoc z ozáření.

Jak provozovatel, tak výrobce přístroje ignorovali tyto případy. Obsluhujícímu personálu jaksi nedocházelo, že je něco v nepořádku, když rentgenované osoby křičely bolestí a v hrůze prchaly z rentgenové místnosti. Nemoc z ozáření byla lékaři diagnostikována jako "povrchové spáleniny od elektrické podušky". Později, když podezření sílilo a bylo požadována kontrola řídícího software RTG přístroje, výrobce (AECL) odmítl poskytnout zdrojový kód ke kontrole a odvolával se na utajené know-how.

Nakonec se zjistilo, že v řídícím kódu byly školácké chyby, například čítač se pouze inkrementoval, ale nikdy nenuloval. Po 256 cyklech nastal stav overflow, a rentgen se ocitl ve smrtícím stavu. Zjistilo se, že výrobce použil řídící program, který neblokoval vzájemnou polohu zářiče a stínících/usměrňovacích clon; program byl totiž vyvinut pro ovládání staršího typu RTG přístroje, který měl ovšem mechanické pojistky proti nesprávné kombinaci nastavení prvků. Pokud se Therac-25 ocitl v zabijácké kombinaci, na displayi se objevila jen nic neříkající hláška "MALFUNCTION", která nebyla popsaná v manuálu. Obsluhující zpravidla znovu stiskl spouštěcí tlačítko, a tím pustil do pacienta plnou dávku smrtícího beta záření.

Až půjdete zase někdy na rentgen, nemyslete na to, co by se mohlo stát. Byli byste zbytečně nervózní ...

+2/0
19.1.2018 20:07
Foto

P94a63v56e59l 16P30o80k95o78r73n37ý 2596464760822

Proč z Kanady, i my máme rentgeny, co září více, než by měly. https://zpravy.idnes.cz/nemocnice-prilis-ozarovala-pacienty-muze-dostat-pokutu-az-deset-milionu-1q7-/domaci.aspx?c=A100528_121149_domaci_bar

0/0
26.1.2018 8:23

J42a79n79k91a 73N41o80v30á98k65o48v42á 8457695974380

Svojí bizarností a zároveň hrůzností mi tato smrt připomíná to dvojí úmrtí dvou žen v sauně, kde upadla klika zevnitř. Pravdou je, že paní pod rentgenem se asi netrápila, možná ani nestihla zaznamenat, že se něco děje. Ale ty ženy v sauně - uf, to bylo teda silný kafe!

0/0
18.1.2018 20:21

P98e11t68e75r 36V81a74ň65u76š52a11n54i98k 4277986946372

usetrime na duchode :-)

0/0
18.1.2018 19:14

J73i38ř34í 64T13r62e43s23t42r 1574928668861

Podle nadpisu to vypadá, že pacientku rentgen usmažil silným zářením. Naštěstí ne, on ji zabil pouze mechanicky ;-D

+2/0
18.1.2018 12:17

J45i35ř79í 44T38r58e76s10t56r 1604158248241

Dobrý článek - poučení - do české nemocnice raději nechodit. Dnes Vás v Česku může zabít rentgen, zítra Vás může český lékař uškrtit při vyšetření fonendoskopem ;-D

+2/−4
18.1.2018 12:14

J30i39ř36í 30T80r65e53s15t70r 1414738738951

Hmm, asi nějaký odpadní rentgen, co nikde nechtějí.

Já měl v NY jiný zážitek. Vešel jsem do nemocnice, a tam byla fronta. NYPD kontrolovali doklady. Já nevěděl kam jít, jen jsem znal barvu a čtyřmístné číslo. Policisté mne nasměrovali, bylo to daleko, ale došel jsem.

Aniž bych se představil, tak mě černoška na recepci oslovila příjmením a řekla, ať si sednu. Čekárna mi připadala jako malé kino. Několik řad a plně obsazená.

Po dlouhé době mne černoška osobně dovedla ke dveřím, já myslel, že za dveřmi bude kabinka.

Ne, tam už byl rentgen. Já se zeptal, kde si mám odložit. Odpověď byla nic nikde neodkládat, lehnout oblečen a v botách a čekat. Po chvíli přišel týpek, vytáhl nějakou hadici a její rozšířený konec přiložil ji kousek nad místo, které se mělo rentgenovat. Na konci hadice bylo něco malého, vše samo drželo spolehlivě své místo.

Týpek zalezl do kukaně a pak se vrátil. Už s výsledkem z rentgenu a s vyhotovenou zprávou pro lékaře.

.

Není to Sci-Fi - to se mi skutečně přihodilo cca před 20 léty.

V ČR spadl rentgen a někoho usmrtil ho? Co to je? Sci-fi, komedie, Jazzové představení, horor nebo EU pomsta? Byl to opravdu rentgen? Nebyl to nějaký vyřazený radar z dob totality přestavěný východními Němci na český moderní rentgen;-D

0/−7
18.1.2018 12:04

M47i35r62e92k 34G80a97j89e17r 5741736649880

Muzu vas ubezpecit, ze jste se nemusel svlekat nikoliv kvuli tomu, ze to bylo v NY, ale kvuli tomu, co bylo potreba zrentgenovat. A tohle podstatne jste vubec nenapsal.

+3/0
18.1.2018 16:37

M50i27c36h27a77l 28T49a87u42c13h85m21a75n 2376228810

Hmmm, a jak by uživatel stroje - lékař, mohl způsobit pád části zařízení na pacienta? Snad povinnou součástí medicínského diplomu není i inženýrský titul ze strojírenství. Prostě ten stroj je zmetek, nikdy neměl být vyroben a servisován výrobcem tak, aby k něčemu takovému mohlo dojít při běžné obsluze a používání. Celé je to jen chyba výrobce, který ani není schopen se k tomu postavit čelem a hází míček zpět na všechny strany. Zbytečná smrt, doufám, že to výrobce dovede ke krachu, za jejich chování a přístup si nic jiného nezaslouží.

+7/0
18.1.2018 11:39

O73n92d16ř69e42j 21S51e47k62e35r34a 1257346236639

Závada, pane Tauchmane, může velmi snadno vzniknout díky skryté vadě materiálu, kterou je za běžných podmínek nemožné odhalit. A dokud se nedozvíme víc, je přání toho nejhoršího výrobci či dodavateli, doménou hlupáků.

+4/−2
18.1.2018 11:53

J61i65ř91í 24T35r77e53s63t55r 1334178158311

Opak je doménou Čechů. Jinde se našel viník okamžitě. Podle mne nějaký přestárlý komunista, co už měl být v důchodu na smetišti dějin a ne léčit nebo nakupovat zastaralou technologii.

0/−4
18.1.2018 12:06

O75n80d57ř52e85j 18K42n80í67ž93e56k 7398757885634

Jiří, nejste náhodou přemiklíkovaný Vaclav Vavra?

Ten to má také tak - u vás v americkém sojůzu je vše nejlepší a máte dokonce i největší trpaslíky... :-P

0/0
24.1.2018 17:24

A51n92t34o63n28í49n 34Z55e82l22e85n13ý 2304393601466

A kdo je výrobce toho přístroje? Víte to?

0/0
18.1.2018 18:18

S34i15l29v70e81s76t81r 39K26a79d81e93ř70á45b84e59k 8880883225610

Měl závadu, jo? No to jsem si oddechl. Už jsem si myslel že mechanické usmrcování pacientů patří k jeho normální funkci.

+14/0
18.1.2018 11:34

J98i53ř85í 81T51r34e74s39t98r 1144228518161

;-D

0/0
18.1.2018 12:07

M57a31r33e55k 28H81r73u21b93y 6477472661398

Mechanicka zavada - nedotazene srouby? nebo strzeny zavit, na jehoz opravu se udrzbar vykaslal?

Nebo co si pod tim mam predstavit?

+1/−1
18.1.2018 11:12

S84t46a37n36i24s40l26a97v 47K80r29e47j29c56a12r 6517396213674

Udržbář nikoli - ale servisní technik výrobce !! Přístroj byl v provozu v záruční době a za závady tedy nese plnou zodpovědnost servisman!!!!!!

+3/−1
18.1.2018 11:19

S39i86l23v24e60s13t70r 17K47a49d14e15ř47á24b21e49k 8370123725890

Údržbář výrobce je taky údržbář, ať ho nazvete anglickým slovem, nebo českým.

+2/0
18.1.2018 11:35

M80i34c18h20a50l 14T18a97u34c71h68m64a35n 2786368510

Já bych řekl, že podobné stroje vždy servisuje technik výrobce, ať už v rámci záruky či pozáruční údržby. Rentgen není laserová tiskárna, aby to dokázal dát do kupy každý trochu znalý kutil s nářadím z Lidlu a dílem z Aliexpressu. U takového stroje není prostor pro nějaké pokusné opravy a kutilství. Teda doufám.

+1/−1
18.1.2018 11:43

A71n32t75o32n53í33n 78Z57e42l74e80n33ý 2174173731496

Přesně tak, musí splňovat požadavky podle zákona 268/2014 Sb. a podle novelizací zákonem 366/2017 Sb.

0/0
18.1.2018 18:21

J66a30r86o15m78í12r 73Š56r94á71m81e75k 3807496787682

Klidně to mohl být skutečně nějaký "nedotažený šroub", ale také to mohl být vadný celý jeden díl (prasklina, vnitřní kaz,...), možností je skutečně hodně. Proto to také budou tak dlouho zkoumat znalci - musí nejen najít příčinu, ale musí se i vyjádřit k tomu, zda byla odhalitelná a pokud byla, tak v které fázi životního cyklu přístroje měla nebo mohla být odhalena.

0/0
19.1.2018 14:36

T86o68m76á14š 35V49a46l56d55e59r 7763740339

Pokud se něco utrhne za tak krátkou dobu po prohlídce, tak to musí být sakra subtilní konstrukce. Nebo slabé místo v konstrukci výrobku.

0/0
24.1.2018 23:11

J83a89n 27B96í29l96e15k 7914312724683

Co nám chtěl básník říci tím videem na konci článku?;-D

0/0
18.1.2018 10:57

T58o29m36á80š 51V13e76l92č94o22v45s47k39ý 4693238269838

A já jsem myslel, že ten rentgen byl v pořádku :-/

+3/0
18.1.2018 10:52

M39a58r29t35i97n 32V20e80s63e77l60ý 1510738757656

A jako obvykle, nikdo se nehlásí k odpovědnosti. ;-D

0/0
18.1.2018 10:50

J95o18s55e16f 22D65a15n52ě81k 5829790214484

To je neuvěřitelné zjištění páni novináři!!;-D

+12/0
18.1.2018 10:47

M52i87c37h15a80l 31S61t71e52b42l59o 5959261984867

Kdo by to byl řek, že to byla závad?;-D8-o

+15/0
18.1.2018 10:36







Najdete na iDNES.cz