Vzpomněl jsem si na hororový případ z Kanady, Therac-25.

Nový a moderní rentgenový přístroj občas doslova "usmažil" pacienta - stonásobná dávka záření těm nešťastníkům sežehla kůži, a do několika let tři z nich zemřeli na nemoc z ozáření.

Jak provozovatel, tak výrobce přístroje ignorovali tyto případy. Obsluhujícímu personálu jaksi nedocházelo, že je něco v nepořádku, když rentgenované osoby křičely bolestí a v hrůze prchaly z rentgenové místnosti. Nemoc z ozáření byla lékaři diagnostikována jako "povrchové spáleniny od elektrické podušky". Později, když podezření sílilo a bylo požadována kontrola řídícího software RTG přístroje, výrobce (AECL) odmítl poskytnout zdrojový kód ke kontrole a odvolával se na utajené know-how.

Nakonec se zjistilo, že v řídícím kódu byly školácké chyby, například čítač se pouze inkrementoval, ale nikdy nenuloval. Po 256 cyklech nastal stav overflow, a rentgen se ocitl ve smrtícím stavu. Zjistilo se, že výrobce použil řídící program, který neblokoval vzájemnou polohu zářiče a stínících/usměrňovacích clon; program byl totiž vyvinut pro ovládání staršího typu RTG přístroje, který měl ovšem mechanické pojistky proti nesprávné kombinaci nastavení prvků. Pokud se Therac-25 ocitl v zabijácké kombinaci, na displayi se objevila jen nic neříkající hláška "MALFUNCTION", která nebyla popsaná v manuálu. Obsluhující zpravidla znovu stiskl spouštěcí tlačítko, a tím pustil do pacienta plnou dávku smrtícího beta záření.

Až půjdete zase někdy na rentgen, nemyslete na to, co by se mohlo stát. Byli byste zbytečně nervózní ...

Proč z Kanady, i my máme rentgeny, co září více, než by měly. https://zpravy.idnes.cz/nemocnice-prilis-ozarovala-pacienty-muze-dostat-pokutu-az-deset-milionu-1q7-/domaci.aspx?c=A100528_121149_domaci_bar

Svojí bizarností a zároveň hrůzností mi tato smrt připomíná to dvojí úmrtí dvou žen v sauně, kde upadla klika zevnitř. Pravdou je, že paní pod rentgenem se asi netrápila, možná ani nestihla zaznamenat, že se něco děje. Ale ty ženy v sauně - uf, to bylo teda silný kafe!

Podle nadpisu to vypadá, že pacientku rentgen usmažil silným zářením. Naštěstí ne, on ji zabil pouze mechanicky

Dobrý článek - poučení - do české nemocnice raději nechodit. Dnes Vás v Česku může zabít rentgen, zítra Vás může český lékař uškrtit při vyšetření fonendoskopem

Hmm, asi nějaký odpadní rentgen, co nikde nechtějí.

Já měl v NY jiný zážitek. Vešel jsem do nemocnice, a tam byla fronta. NYPD kontrolovali doklady. Já nevěděl kam jít, jen jsem znal barvu a čtyřmístné číslo. Policisté mne nasměrovali, bylo to daleko, ale došel jsem.

Aniž bych se představil, tak mě černoška na recepci oslovila příjmením a řekla, ať si sednu. Čekárna mi připadala jako malé kino. Několik řad a plně obsazená.

Po dlouhé době mne černoška osobně dovedla ke dveřím, já myslel, že za dveřmi bude kabinka.

Ne, tam už byl rentgen. Já se zeptal, kde si mám odložit. Odpověď byla nic nikde neodkládat, lehnout oblečen a v botách a čekat. Po chvíli přišel týpek, vytáhl nějakou hadici a její rozšířený konec přiložil ji kousek nad místo, které se mělo rentgenovat. Na konci hadice bylo něco malého, vše samo drželo spolehlivě své místo.

Týpek zalezl do kukaně a pak se vrátil. Už s výsledkem z rentgenu a s vyhotovenou zprávou pro lékaře.

.

Není to Sci-Fi - to se mi skutečně přihodilo cca před 20 léty.

V ČR spadl rentgen a někoho usmrtil ho? Co to je? Sci-fi, komedie, Jazzové představení, horor nebo EU pomsta? Byl to opravdu rentgen? Nebyl to nějaký vyřazený radar z dob totality přestavěný východními Němci na český moderní rentgen

Muzu vas ubezpecit, ze jste se nemusel svlekat nikoliv kvuli tomu, ze to bylo v NY, ale kvuli tomu, co bylo potreba zrentgenovat. A tohle podstatne jste vubec nenapsal.

Hmmm, a jak by uživatel stroje - lékař, mohl způsobit pád části zařízení na pacienta? Snad povinnou součástí medicínského diplomu není i inženýrský titul ze strojírenství. Prostě ten stroj je zmetek, nikdy neměl být vyroben a servisován výrobcem tak, aby k něčemu takovému mohlo dojít při běžné obsluze a používání. Celé je to jen chyba výrobce, který ani není schopen se k tomu postavit čelem a hází míček zpět na všechny strany. Zbytečná smrt, doufám, že to výrobce dovede ke krachu, za jejich chování a přístup si nic jiného nezaslouží.

Závada, pane Tauchmane, může velmi snadno vzniknout díky skryté vadě materiálu, kterou je za běžných podmínek nemožné odhalit. A dokud se nedozvíme víc, je přání toho nejhoršího výrobci či dodavateli, doménou hlupáků.

Měl závadu, jo? No to jsem si oddechl. Už jsem si myslel že mechanické usmrcování pacientů patří k jeho normální funkci.

Mechanicka zavada - nedotazene srouby? nebo strzeny zavit, na jehoz opravu se udrzbar vykaslal?

Nebo co si pod tim mam predstavit?

Udržbář nikoli - ale servisní technik výrobce Přístroj byl v provozu v záruční době a za závady tedy nese plnou zodpovědnost servisman

Co nám chtěl básník říci tím videem na konci článku